Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 11.12.2013 N 1828-р "Об организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинских учреждений здравоохранения Хабаровского края"
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 11 декабря 2013 г. № 1828-р
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ
УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
Список изменяющих документов
(в ред. распоряжений Министерства здравоохранения
Хабаровского края от 20.02.2014 № 207-р (ред. 24.03.2014),
от 11.10.2014 № 1192-р)
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в целях реализации Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности"
1. Утвердить прилагаемые:
- Положение о порядке организации и проведения ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края;
- Форму акта проверки по ведомственному контролю качества и безопасности медицинской деятельности;
- Форму предписания по устранению нарушений.
(п. 1 в ред. распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20.02.2014 № 207-р)
2. Определить заместителя министра здравоохранения Хабаровского края Гончарова Е.Б. уполномоченным по качеству медицинской помощи.
3. Заместителю министра здравоохранения Хабаровского края Гончарова Е.Б. обеспечить реализацию ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности медицинских учреждений здравоохранения Хабаровского края.
4. Руководителям структурных подразделений министерства здравоохранения Хабаровского края (Шпачинский Б.Я., Васильева Ж.Б., Волкова Е.И., Филимончикова И.Д., Белозерова Е.В., Петрищев В.Ю., Ефимова Е.А., Кутарева Н.В., Белоноженко Р.В., Гребенников А.Ф.).
(в ред. распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 11.10.2014 № 1192-р)
4.1. Организовать проведение ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности учреждений здравоохранения Хабаровского края по курируемым направлениям деятельности.
4.2. Ежегодно 20 декабря предоставлять уполномоченному по качеству медицинской помощи информацию о результатах ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности и предложения о мероприятиях ведомственного контроля по курируемым направлениям деятельности на последующий год.
(п. 4.2 в ред. распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20.02.2014 № 207-р)
4.3. Представлять в отдел сводно-аналитической информации, информатизации и организационной работы распорядительные акты министерства здравоохранения края об уточненных сроках проведения проверок в случаях изменения установленных сроков их проведения, утвержденных планом организационных мероприятий министерства здравоохранения края, в срок до 10 числа месяца, предшествующего плановому.
(п. 4.3 введен распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края от 11.10.2014 № 1192-р)
5. Заместителю начальника управления организации медицинской помощи населению - начальнику отдела сводно-аналитической информации, информатизации и организационной работы Волковой Е.И.
(в ред. распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 11.10.2014 № 1192-р)
5.1. Исключен. - Распоряжение Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20.02.2014 № 207-р.
5.2. Включать в план организационных мероприятий министерства здравоохранения Хабаровского края мероприятия по проведению ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
(п. 5.2 в ред. распоряжения Министерства здравоохранения Хабаровского края от 11.10.2014 № 1192-р)
6. Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Хабаровского края:
6.1. Принять к руководству прилагаемое Положение.
6.2. Привести в соответствие с действующими нормативными правовыми актами организацию работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.
6.3. Информацию о результатах проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности представлять в министерство здравоохранения края ежеквартально до 10 числа следующего за отчетным квартала.
(п. 6 введен распоряжением Министерства здравоохранения Хабаровского края от 20.02.2014 № 207-р)
7. Контроль за выполнением настоящего распоряжения оставляю за собой.
И.о. министра
А.В.Витько
Приложение
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 11 декабря 2013 г. № 1828-р
ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО
И ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ
МИНИСТЕРСТВУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
Список изменяющих документов
(в ред. распоряжения Министерства здравоохранения
Хабаровского края от 20.02.2014 № 207-р (ред. 24.03.2014))
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящее Положение устанавливает общие правила к процедуре организации и проведения министерством здравоохранения Хабаровского края ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - ведомственный контроль) в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения края (далее - медицинские организации).
1.2. Целью осуществления ведомственного контроля является обеспечение прав граждан на получение качественной и безопасной медицинской помощи.
1.3. Ведомственный контроль осуществляется уполномоченными должностными лицами министерства здравоохранения Хабаровского края (далее - министерство) по курируемым направлениям в соответствии с должностными обязанностями (далее - должностные лица).
1.4. Нормативное правовое обеспечение организации проведения ведомственного контроля:
а) Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
б) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности";
в) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2013 г. № 810а "Об организации работы по формированию системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения";
г) Положение о министерстве здравоохранения Хабаровского края, утвержденное постановлением Правительства Хабаровского края от 26 июля 2007 г. № 149-пр;
д) распоряжение Правительства Хабаровского края от 20 ноября 2013 г. № 853-рп "О формировании независимой системы оценки качества работы краевых государственных и муниципальных учреждений, оказывающих социальные услуги в Хабаровском крае;
е) распоряжение министерства здравоохранения края от 16 октября 2013 г. № 1514-р "О работе комиссии";
ж) иные нормативные правовые акты Российской Федерации, Хабаровского края в сфере охраны здоровья.
II. ЗАДАЧИ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
2.1. Задачами ведомственного контроля являются:
а) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан;
б) принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
в) контроль за обеспечением качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях;
г) определение показателей качества деятельности медицинских организаций;
д) контроль за соблюдением объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях;
е) создание системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг.
III. ПРОВЕДЕНИЕ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
3.1. Ведомственный контроль осуществляется по вопросам соблюдения:
а) медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
б) медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
в) медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
3.2. Ведомственный контроль осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок.
Плановые проверки медицинских организаций осуществляются не чаще чем один раз в год в соответствии с планом работы министерства здравоохранения Хабаровского края, утвержденным министром здравоохранения края.
Внеплановые проверки проводятся в следующих случаях:
а) при поступлении в министерство жалоб и обращений граждан на нарушения прав и законных интересов медицинской организацией;
б) в целях контроля исполнения ранее выданных поручений либо предписаний;
в) в целях проверки представленной медицинской организацией статистической отчетности или данных мониторинга;
г) наличия приказа руководителя органа исполнительной власти, изданного в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации либо на основании требования прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы прокуратуры материалам и обращениям;
д) при несоответствии показателей деятельности медицинской организации установленным целевым показателям деятельности;
е) при невыполнении медицинской организацией установленных объемов государственного задания по оказанию медицинской помощи.
3.3. Ведомственный контроль осуществляется посредством документарных и (или) выездных проверок:
а) выездные проверки осуществляются с выходом в проверяемую медицинскую организацию;
б) документарные проверки проводятся путем анализа документов, представленных медицинской организацией, в том числе статистической отчетности и данных мониторинга.
3.4. Проверки при осуществлении ведомственного контроля по объему подразделяются на целевые и комплексные:
а) целевые проверки проводятся в рамках рассмотрения конкретного случая оказания (неоказания) гражданину медицинской помощи, обращения, жалобы, факта, отдельных показателей деятельности медицинской организации;
б) комплексные проверки проводятся в целях исследования совокупности показателей, случаев, обращений, жалоб, фактов, обобщенных по однородному признаку, а также деятельности медицинской организации в целом.
IV. ПОРЯДОК И СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
4.1. Проверки проводятся на основании приказа министерства, подписанного министром здравоохранения края (далее - приказ о проверке).
О проведении плановой проверки медицинская организация уведомляется путем направления копии приказа о проведении проверки не позднее чем за три рабочих дня до начала ее проведения.
О проведении внеплановой проверки медицинская организация уведомляется любым доступным способом не менее чем за двадцать четыре часа до начала ее проведения.
4.2. Приказ о проверке готовится в соответствии с требованиями п. 22 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности" и Инструкцией по делопроизводству в министерстве здравоохранения Хабаровского края, утвержденной распоряжением министерства здравоохранения Хабаровского края от 18 ноября 2013 г. № 1702-р.
4.3. К проверкам при осуществлении ведомственного контроля могут привлекаться главные внештатные специалисты министерства, по согласованию сотрудники профессорско-преподавательского состава КГБОУ ДПО "Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения" и ГБОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет" Минздрава России и иные эксперты и экспертные организации.
4.4. Срок проведения каждого вида проверки не должен превышать двадцать рабочих дней.
В исключительных случаях, связанных с необходимостью проведения сложных и (или) длительных исследований, экспертиз, анализов, оценок на основании мотивированных предложений должностных лиц, проводящих проверку, срок проведения проверки может быть продлен распоряжением министерства, но не более чем на двадцать рабочих дней.
V. ПРОВЕДЕНИЕ ПРОВЕРОК В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕЛИ И ЗАДАЧ
5.1. Порядок проведения проверок в зависимости от цели и задач проверки установлен пунктами 15 - 18 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности".
5.2. Проверки соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи осуществляют структурные подразделения управления организации лечебно-профилактической помощи населению министерства.
При проведении таких проверок оценивается:
а) соблюдение выполнения этапов, условий и сроков оказания медицинской помощи, а также порядков маршрутизации по соответствующему виду, профилю заболеваний или состояний;
б) соответствие организации деятельности медицинской организации, ее структурного подразделения требованиям положений, регламентированных порядками оказания медицинской помощи;
в) соблюдение требований стандартов оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
г) соответствие штатного расписания рекомендуемым штатным нормативам;
д) соответствие деятельности организации иным установленным положениям исходя из особенностей оказания медицинской помощи;
е) обоснованность назначения лекарственных препаратов, компонентов крови, лечебного питания;
ж) иные положения исходя из особенностей заболевания (состояния).
5.3. Проверки соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) осуществляют структурные подразделения управления планирования, финансового и ресурсного обеспечения, технического контроля министерства.
При проведении таких проверок оценивается:
а) соответствие норматива численности службы охраны труда требованиям трудового законодательства Российской Федерации;
б) уровень подготовки специалистов по охране труда и повышение их квалификации;
в) организация обучения работников безопасным методам и приемам труда;
г) предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;
д) обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;
е) соблюдение требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных нормативной документацией производителя;
ж) соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
з) соблюдение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий;
и) выполнение обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
5.4. Проверки соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности, осуществляют специалисты отдела лекарственного обеспечения министерства.
При проведении таких проверок оценивается:
а) наличие договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, а также об осуществлении медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности;
б) договоры о поставках лекарственных препаратов, медицинских изделий на предмет наличия в них условий о назначении или рекомендации пациентам либо о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
в) утвержденный администрацией медицинской организации порядок участия представителей организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно - компания, представитель компании) в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации, предусмотренной частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и частью 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
г) организация работы, направленной на предупреждение нарушений медицинскими работниками и фармацевтическими работниками ограничений, установленных статьей 74 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", в том числе по информированию медицинских работников, фармацевтических работников, компаний, представителей компаний и граждан об установленных запретах на совершение определенных действий и ответственности за их совершение;
д) обращения граждан, содержащие сведения о предоставлении недостоверной, неполной или искаженной информации об используемых при назначении курса лечения лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, включая сокрытие сведений о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий, либо о наличии в аптечной организации лекарственных препаратов, имеющих одинаковое международное непатентованное наименование, медицинских изделий, включая сокрытие информации о наличии лекарственных препаратов и медицинских изделий, имеющих более низкую цену.
VI. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ УПОЛНОМОЧЕННЫХ
ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ, СПЕЦИАЛИСТОВ МИНИСТЕРСТВА
ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
6.1. Уполномоченные по качеству и безопасности медицинской деятельности назначаются из числа заместителей министра по направлениям деятельности распоряжением министра здравоохранения края.
6.2. Уполномоченные по качеству и безопасности медицинской помощи осуществляют:
а) контроль за соблюдением сроков проведения проверок в рамках ведомственного контроля;
б) в пределах компетенции контроль за деятельностью системы ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
в) взаимодействие в пределах компетенции с руководителями структурных подразделений министерства здравоохранения края, главными внештатными специалистами, руководителями (главными врачами) учреждений здравоохранения, лицензирующими органами, организациями, осуществляющими метрологический контроль, а также территориальными фондами обязательного медицинского страхования;
г) разрабатывают и вносят на рассмотрение министру здравоохранения предложения, направленные на устранение выявленных нарушений, предложения по поощрению или принятию мер дисциплинарной ответственности руководителей (главных) врачей учреждений здравоохранения.
6.3. Руководители структурных подразделений министерства, в рамках полномочий:
а) организуют проведение ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
б) осуществляют контроль за соблюдением сроков проведения проверок;
в) ежеквартально представляют информацию о результатах ведомственного контроля и предложения по мероприятиям ведомственного контроля по курируемым направлениям деятельности на следующий год.
6.4. Должностные лица при проведении ведомственного контроля по курируемым направлениям имеют право:
а) осуществлять получение, сбор и анализ сведений о деятельности медицинских организаций;
б) знакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом ведомственного контроля, в том числе с медицинскими документами граждан, в соответствии с п. 10 ч. 4 ст. 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
в) доступа в используемые медицинскими организациями при осуществлении деятельности здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию;
г) организовывать проведение необходимых дополнительных исследований, экспертиз, в том числе экспертиз качества и безопасности медицинской помощи.
6.5. Должностные лица при проведении ведомственного контроля по курируемым направлениям обязаны:
а) соблюдать законодательство Российской Федерации, права и законные интересы проверяемых медицинских организаций;
б) проводить проверку во время исполнения служебных обязанностей;
в) предоставлять руководителю или иному уполномоченному лицу, присутствующему при проведении проверки, информацию и документы, относящиеся к предмету проверки;
г) знакомить руководителя или иное уполномоченное лицо медицинской организации, присутствующее при проведении проверки, с результатами проверки;
д) соблюдать установленные сроки проведения проверки.
Доступ к сведениям, составляющим государственную и иную охраняемую законом тайну, осуществляется с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.
VII. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ
РУКОВОДИТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
При проведении ведомственного контроля в медицинских организациях руководитель или иное уполномоченное лицо, присутствующее при проведении мероприятий по ведомственному контролю
7.1. Имеют право:
а) давать объяснения по вопросам, относящимся к предмету проверки;
б) получать от министерства информацию, которая относится к предмету проверки и предоставление которой предусмотрено законодательством Российской Федерации;
в) знакомиться с результатами ведомственного контроля;
г) обжаловать действия (бездействие) должностных лиц, повлекшие за собой нарушение прав проверяемой медицинской организации, при проведении ведомственного контроля в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
7.2. Обязаны:
а) предоставлять проверяющим должностным лицам по запросу копии документов и пояснения, необходимые при проведении ведомственного контроля;
б) предоставлять должностным лицам, проводящим проверку, возможность ознакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом ведомственного контроля, а также обеспечить доступ (при проведении выездной проверки) лицам на территорию, в используемые проверяемой медицинской организацией при осуществлении деятельности здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию.
VIII. ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ
РЕЗУЛЬТАТОВ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
8.1. По результатам проверок в рамках ведомственного контроля составляется акт проверки в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1340н "Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности", по форме, утвержденной распоряжением министерства.
8.2. К акту проверки прилагаются протоколы или заключения по результатам проведенных исследований, экспертиз, анализов, оценок, объяснения работников проверяемой медицинской организации.
8.3. Акт проверки оформляется в двух экземплярах, один из которых с копиями приложений направляется в проверенную медицинскую организацию либо вручается руководителю медицинской организации (или иному уполномоченному лицу) под расписку об ознакомлении либо об отказе в ознакомлении с актом проверки.
8.4. В случае если для составления акта проверки необходимо получить заключения по результатам проведенных исследований, экспертиз, анализов, оценок, акт проверки составляется в срок, не превышающий трех рабочих дней после получения министерством соответствующего заключения.
8.5. При выявлении в ходе проверок нарушений:
а) руководителю медицинской организации или иному уполномоченному лицу выдается предписание об устранении выявленных нарушений с указанием сроков их устранения по форме, утвержденной распоряжением министерства;
б) министерством в рамках компетенции принимаются меры по контролю за устранением выявленных нарушений (в том числе путем проведения внеплановых проверок), их предупреждению, предотвращению возможного причинения вреда жизни, здоровью граждан, а также меры по привлечению лиц, допустивших выявленные нарушения, к ответственности;
в) руководителем медицинской организации или иным уполномоченным лицом предоставляется в министерство информация по устранению выявленных нарушений в установленные в предписании сроки.
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. № 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации".
1.2. Целью внутреннего контроля является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в медицинской организации в соответствии с установленными порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи.
1.3. Положение о порядке проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания и регламентирует в том числе:
а) перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению контроля качества;
б) уровни проведения внутреннего контроля;
в) сроки и последовательность осуществления внутреннего контроля;
г) объемы проведения внутреннего контроля;
д) случаи оказания медицинской помощи, подлежащие внутреннему контролю, в том числе в обязательном порядке.
1.4. Внутренний контроль осуществляется:
а) руководителем медицинской организации;
б) врачебной комиссией медицинской организации;
в) заместителями руководителя медицинской организации, в соответствии с распределением полномочий и должностными инструкциями;
г) руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;
д) иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.
Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию внутреннего контроля.
Для проведения внутреннего контроля могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты министерства, сотрудники профессорско-преподавательского состава образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования в сфере здравоохранения, иных организаций.
При проведении внутреннего контроля не исключается возможность использования информационно-аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Руководителем медицинской организации обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение внутреннего контроля, обучение в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
1.5. Контроль за организацией внутреннего контроля в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.
II. ЗАДАЧИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
2.1. Задачами внутреннего контроля являются:
а) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;
б) оценка оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинской организаций и повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации;
в) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
г) предупреждение, выявление и пресечение нарушений соблюдения руководителем и медицинскими работниками медицинской организации, руководителем и фармацевтическими работниками аптечной организации ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности;
д) изучение удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью, в том числе лекарственной;
е) анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи, оказанной в медицинской организации;
ж) подготовка предложений по устранению причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.
з) принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.
III. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.1. Внутренний контроль качества осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента:
а) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;
б) диагностических мероприятий;
в) оформления и обоснования диагноза;
г) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;
д) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;
е) сроков оказания медицинской помощи;
ж) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;
з) результатов оказания медицинской помощи;
и) оформления медицинской документации.
3.2. При проведении внутреннего контроля качества оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов и другое).
3.3. Внутренний контроль качества осуществляется на трех уровнях.
На первом уровне внутренний контроль проводится заведующими структурными подразделениями медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.
На втором уровне внутренний контроль осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля качества случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения и другое).
На третьем уровне - врачебной комиссией медицинской организации проводится контроль качества наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.
На втором и третьем уровнях внутренний контроль может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, и другое.
3.4. Внутреннему контролю качества в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:
3.4.1. В амбулаторных условиях:
а) летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;
б) летальных исходов на дому от управляемых причин;
в) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
г) первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;
д) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
е) расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;
ж) расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
з) первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;
и) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
к) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
3.4.2. В стационарных условиях:
а) летальных исходов;
б) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;
в) повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;
г) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;
д) расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;
е) расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;
ж) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;
з) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.
Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие контролю качества в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.
3.5. Врачебной комиссией медицинской организации в обязательном порядке проводится контроль качества случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.
IV. ФОРМЫ И ОБЪЕМЫ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
4.1. Формы внутреннего контроля качества:
а) текущий контроль осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению;
б) заключительный контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи, направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи;
в) ретроспективный контроль осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях, направлен на совершенствование организации и оказания медицинской помощи.
4.2. Объемы проведения внутреннего контроля качества.
Объемы проведения контроля качества определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений, объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации.
Рекомендуются следующие обязательные объемы проведения внутреннего контроля:
а) для заведующих структурными подразделениями медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, - ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи (но не менее 30 случаев);
б) для заведующих структурными подразделениями медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, - ежемесячно 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;
в) для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе) рекомендовано ежемесячно в зависимости от количества коек:
- 10 коек и менее - 100% случаев;
- от 11 до 25 коек - не менее 50% случаев;
- 26 коек и более - не менее 25% случаев.
Объем проведения контроля врачебной комиссии медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.
Результаты внутреннего контроля качества фиксируются в документах произвольной формы (карта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности). Документы по внутреннему контролю хранятся в медицинской организации не менее 3 лет.
V. ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО
КОНТРОЛЯ БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
5.1. Объектом внутреннего контроля являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.
5.2. В ходе контроля за безопасностью условий труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:
а) соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;
б) соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:
- состояние рабочих мест;
- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;
- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;
- соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;
- соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация).
в) соблюдение:
- требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
- требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;
- правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;
- обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
5.3. Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в документе произвольной формы (карта или журнал соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий).
VI. УЧЕТ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОВЕДЕННОГО ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
6.1. Результаты проведенного контроля качества медицинской помощи учитываются в форме отчетов ежемесячно и по итогам прошедшего года на каждом уровне контроля качества медицинской помощи, и по медицинской организации в целом.
6.2. Учет результатов проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности может осуществляться в медицинской организации в электронном виде с ежемесячной распечаткой и заверенные подписью ответственного за проведение контроля.
6.3. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи должны содержать следующие сведения:
а) отчетный период;
б) объемы проведенного внутреннего контроля:
- количество проверенных случаев;
- количество проверенных случаев из числа подлежащих контролю в обязательном порядке в процентах от числа случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке;
в) результаты проведенного контроля качества медицинской помощи, а именно количество:
- случаев качественно оказанной медицинской помощи;
- случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи;
- случаев некачественно оказанной медицинской помощи (в абсолютных цифрах и в процентах от количества проверенных случаев), общее и в разрезе проверенных отделений (подразделений, должностей и Ф.И.О. медицинских работников);
г) выявленных дефектов медицинской помощи по их видам (структура дефектов): дефекты сбора жалоб или анамнеза; дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебных мероприятий; дефекты профилактических мероприятий; дефекты медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования; дефекты оформления медицинской документации;
д) краткие сведения о мерах, принятых ответственным за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;
е) предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи для руководителя медицинской организации;
ж) Ф.И.О., должность, подпись ответственного за проведение контроля.
6.4. Отчеты о проведенном внутреннем контроле в медицинской организации в целом (или по подразделениям) доводятся до руководителя медицинской организации ежемесячно, до сведения медицинских работников медицинской организации - не реже чем 1 раз в квартал, информация предоставляется ежеквартально в министерство, в установленные сроки.
VII. МЕРЫ, ПРИНИМАЕМЫЕ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
7.1. Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля, по результатам вышеуказанного контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий.
7.2. При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:
а) организационные мероприятия (проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.);
б) повышение квалификации специалистов (проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации, обеспечение медицинской литературой и другое);
в) меры дисциплинарной ответственности в соответствии с Трудовым кодексом РФ;
г) мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;
д) мероприятия по развитию кадрового потенциала.
7.3. Для оценки динамики показателей внутреннего контроля в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.
7.4. Обеспечение медицинской организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи контролируется в пределах имеющихся полномочий у министерства.
Приложение
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 11 декабря 2013 г. № 1828-р
Список изменяющих документов
(введен распоряжением Министерства здравоохранения
Хабаровского края от 20.02.2014 № 207-р)
Министерство здравоохранения Хабаровского края
____________________________ "___" ________________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(учреждение здравоохранения)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая,
документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сведение об учреждении здравоохранения: наименование, юридический адрес)
Дата и время проведения проверки:
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, обособленных
структурных подразделений)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения министерства здравоохранения края)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, других специалистов указываются фамилии,
имена, отчества, должность)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица
(должностных лиц), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены факты невыполнения предписаний (с указанием реквизитов выданных
предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами
ведомственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
__________________________ _________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись руководителя учреждения или
его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами ведомственного
контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
__________________________ _________________________________________
(подпись проверяющего) (подпись руководителя учреждения,
его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту документы: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного
должностного лица или его уполномоченного представителя)
"___" ______________ 20__ г.
_____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)
Приложение
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Хабаровского края
от 11 декабря 2013 г. № 1828-р
Список изменяющих документов
(введено распоряжением Министерства здравоохранения
Хабаровского края от 20.02.2014 № 207-р)
ПРЕДПИСАНИЕ ПО УСТРАНЕНИЮ НАРУШЕНИЙ
от "___" ___________ 20__ г. № _____
Министерство здравоохранения Хабаровского края (указать структурное
подразделение)
___________________________________________________________________________
провело на основании распоряжения министра (заместителя) от "___" _________
20__ г. проверку соблюдения
В отношении
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
В ходе проверки выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Устранить нарушения
___________________________________________________________________________
(срок исполнения предписываемых требований)
Ответственность за выполнение мероприятий по устранению нарушений
возлагается на
___________________________________________________________________________
(указать ФИО и должность)
Информацию по устранении выявленных нарушений представить в министерство
здравоохранения Хабаровского края
___________________________________________________________________________
(указать структурное подразделение министерства здравоохранения)
В срок до ____________________
Предписание выдал
_______________________ _________________ _______________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_______________________ _________________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
Предписание получил
_______________________ _________________ _______________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
_______________________ _________________ _______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
------------------------------------------------------------------